1　眼底检查术

眼底检查（视盘、视网膜及脉络膜）是眼科的常用检查方法。主要有2种方式。①直接检眼镜，即直接眼底镜，能将眼底像放大15～16倍，所见为正像，可看到的眼底范围小，但较细致、详尽。②双目间接眼底镜，须在散瞳情况下操作。这里主要介绍的是第一种直接眼底镜的使用。

1.1　适应证

检查目的是获得眼底视盘、视网膜、黄斑区及脉络膜的相关信息，是临床医师必须掌握的技能之一。直接眼底镜检查为非侵入性操作，相对安全。

1.2　禁忌证

（1）屈光间质明显混浊。

（2）瞳孔明显缩小，又无法散瞳者。

1.3　准备工作

1.3.1 医师准备

核对患者基本信息，核对病例，确认操作的适应证，与患者及家属沟通。洗手，戴口罩。

1.3.2 器械准备

台式直接眼底镜（苏州66）（图1.1）；连接电源，打开开关，检查眼底镜是否能正常使用。

1.3.3 患者自身准备

安静，平视正前方，瞳孔较小者可散瞳，以利于眼底检查。

1.3.4 体位准备

多选择坐位，儿童可站立以方便医师检查操作。

1.3.5 环境准备

检查在暗室进行。

1.4　操作步骤

（1）遵守“三右三左”原则，即检查右眼，医师右手持眼底镜，站在被检者右侧进行检查；检查左眼，则左手持眼底镜，站在被检者左侧进行检查（图1.2）。

（2）手持眼底镜（图1.3），示指放在有不同屈光度（-35D—0—+20D）球面透镜转盘上，便于随时调整屈光度，以达到看清眼底的最佳状态。拇指及其余三指握住镜柄。

（3）根据瞳孔大小选择好合适的眼底镜光圈，并将镜片转盘转至屈光度“0”，检查者将眼底镜移至被检者眼前2cm处，使光线从被检者瞳孔射入至眼底，检查者通过眼底镜观察孔检查眼底。先找到视盘，然后再沿着血管方向检查各象限眼底情况。可嘱患者向上、下、左、右转动眼球，以便检查周边部眼底。最后嘱患者注视眼底镜灯光，有利于检查黄斑中心凹反光，此时瞳孔对光反应可使瞳孔变小。

（4）检查完毕，将检眼镜转盘拨到“0”处，关闭开关，记录所见眼底情况。

1.5　Q&A

Q 1.5.1 检查时遇到屈光间质混浊，如何判断混浊的位置？

A 1.5.1 角膜、房水、晶体及玻璃体称为屈光间质，其透明性是保持良好视力的基本条件。如其间有混浊，将阻挡光线而影响视力，在做眼底检查时将发现在眼底均匀的橘红色反光的背景中有黑影遮挡。根据黑影活动的不同状态可区分不同部位的混浊。角膜或晶体混浊引起的黑影是固定不动的，而房水和玻璃体混浊引起的黑影是飘浮不定的。此时嘱被检眼转动，如黑影移动的方向与眼球一致，表明混浊位于晶状体前方；如相反则位于晶状体后方；如不动则在晶状体。结合裂隙灯角膜显微镜可进一步确定混浊处于晶状体、房水或角膜。

Q 1.5.2 如何快速地调整到最清晰的屈光度？

A 1.5.2 理论上，眼底镜屈光度数就是检查者与被检查者屈光度数的代数和。假设检查者已经戴着矫正眼镜检查，就不用考虑检查者的屈光状态，只考虑患者的屈光状态。

Q 1.5.3 视盘水肿形成机制是什么？视盘水肿与颅内压增高的关系是什么？

A 1.5.3 视盘水肿，又称淤血乳头。是视盘无原发性炎症的被动性充血水肿。多为视神经受到机械性压迫，导致视神经内液体循环障碍。由于无原发性炎症改变，故属于一种被动性水肿。它不是一个独立的疾病，多为全身性疾病，特别是颅内疾病在眼底上的一种表现。是各种因素导致筛板两侧压力平衡失调的一个共同体征。目前比较公认的机制是：由各种原因所致的颅内压或眶内压增高，使视神经周围鞘间隙内压亦随之增高，压迫视神经纤维及中央血管，筛板后视神经组织压高于筛板前，引起视神经纤维轴浆流回流和静脉回流障碍。需要注意的是低眼压也可能导致视盘水肿。水肿主要出现于组织疏松的视盘筛板前区。视盘水肿由颅内压增高引起者多为双眼，而眶内压增高及眼压降低引起者则为单眼。视盘水肿早期确定相当困难，必须在数日内反复观察其发展情况予以判断。

视盘水肿是颅内高压的重要客观体征之一，但并非颅内高压一定有视盘水肿，有视盘水肿也并非一定是颅内高压造成。颅内高压导致的视盘水肿多由于慢性颅内高压（如肿瘤）造成。急性颅内高压少见甚至没有，因为急性颅内压增高需要一定的时间才能使视盘外观发生改变（一般认为是7天）。

Q 1.5.4 初学者往往看不到患者眼底的全貌，往往只看到眼底的某根血管，有时连血管都看不到，这是什么原因？

A 1.5.4 这往往和患者的角膜反光有关，告诉患者眼向前平视，不要看灯光，因为患者看灯光时，灯光正好对着黄斑区，往往只能看到角膜反光。初学者最好多看散瞳孔后的正常眼底。因为只有了解到正常眼底后才能对病理眼底做出判断，并要按顺序看，看到眼底血管后，顺着血管找到视盘，然后按顺序查看四个象限及后极部。

1.6　实例分析

患者男性，50岁，“反复头痛半年，加重伴呕吐3天”为主诉入院。半年来反复出现头痛，持续数十分钟到数小时，自服镇痛药有缓解，无呕吐，无搏动性，无肢体无力，无畏光、畏声，无视物模糊。3天前头痛加重，呈持续性，伴有呕吐，呈喷射性，呕吐物为非咖啡样胃内容物，有视物变形，全身乏力，无发热。既往史：无特殊。查体：体温（T）37.0℃，心率（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）150/98mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志模糊，双肺呼吸音清晰，心律齐，未闻及杂音，全腹软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴宾斯基征阴性。

初步诊断：头痛待查。

分析：患者反复头痛半年，此次突然加重伴有喷射性呕吐，且有视物变形，需考虑颅内压增高可能，不能排除颅内占位。予以查看眼底及急查头颅CT。

结果：眼底如图1.4所示；头颅CT如图1.5所示。

结论：患者颅内占位，颅内压增高慢性形成，视盘水肿。

1.7　评分标准

直接检眼镜眼底检查的评分标准见表1.1。