- 消化超声内镜培训教程
- 金震东 李兆申
- 2044字
- 2020-08-29 07:30:14
第3节 线阵扫描式超声内镜扫查方法
纵轴超声内镜的图像解析包含两部分，一部分为消化道壁的图像解析，一部分为消化道周围结构的图像解析。前者与其他类型超声内镜图像类似，可参见相关章节。本章节重点介绍上消化道周围结构的纵轴超声内镜图像解析。
探头首先应插至十二指肠降部乳头远侧，并且应将超声内镜镜身拉直。当探头进至十二指肠降部远端，抽空腔内气体，将水囊部分充水（5ml左右），并轻轻向下调整内镜头端，保证水囊与黏膜良好接触。此处的主要解剖标志有下腔静脉、腹主动脉（图2-36）以及右肾（图2-37）。探头的位置不同，使血管结构的变化很大。通常下腔静脉比腹主动脉更接近于探头（在声像图的上方），除非内镜进至十二指肠水平部，并且将探头转向患者的右后方，此时腹主动脉可能紧邻十二指肠壁。在十二指肠降部，胰头部距探头很近，呈均质较细光点，比肝脏回声稍强。在胰腺组织内，胰管可能显示为类圆形切面，也可显示为胰管长轴切面，关键取决于探头的位置。通常镜身拉直时，更容易显示胰管的长轴切面。某些情况下胰腺腹侧组织和背侧组织回声有差异，局部组织回声偏低，易误诊为肿瘤。探头在十二指肠降部，内镜中可以观察到十二指肠乳头，而超声中可显示Vater壶腹。Vater壶腹的超声影像为一个低回声的漏斗形结构，我们可能会看到胆管或胰管汇入壶腹。正常的壶腹通常直径<10mm。
显示胆总管的最佳方法是：首先，将探头置于十二指肠乳头水平，胆总管胰段一般在声像图上显示为长轴切面，并与胰管毗邻（图2-38），并行汇入壶腹。退镜并稍转动镜身，可显示胆总管其余部分（图2-39）。当退镜至十二指肠降部近端和十二指肠球远端，可显示胰腺外胆管和其深侧的门静脉。此时，稍退镜并左旋镜身可沿胆总管走行扫查至肝门部（视频2-1）。
在十二指肠球部，胆总管和十二指肠壁之间还可见到胃十二指肠动脉（图2-40）。当不易区分胆总管、胰管和这些血管时，可借助彩色多普勒功能。
将探头从降部缓缓退镜并转动镜身，可显示一部分胰头、胆管和胰管。一般情况下，胆管比胰管更接近于探头。换言之，在同一声像图中，胆管的位置比胰管高。退镜使探头在十二指肠降部近端或球部可观察胰头，在球部或胃窦观察可观察胰颈。在球部近端或胃窦的远端，胰颈深部可见门静脉和肠系膜上动脉（图2-41），一般还可见到脾静脉和肠系膜上静脉的汇合处（视频2-2）。
显示胰颈和胰体可先将探头退至近贲门位置，找到腹主动脉后，向前推进内镜确定腹腔干发出的位置，腹腔干周围不仅是淋巴结细针穿刺的重要区域，同时它还是腹腔神经丛阻滞术的重要定位标志。而后沿降主动脉向下推进内镜至贲门远侧数厘米，左右转镜可显示腹腔干，腹腔干一般以45°从主动脉发出，有时在同一声像图上也可观察到其远侧的肠系膜上动脉从主动脉发出（图2-42）。显示腹腔干后转动镜身并沿血管走行扫查，有时可显示胃左动脉。在腹腔干和肠系膜上动脉之间可见到胰体部的切面。在此位置，胰管显示为小圆形无回声区，周围可见脾静脉和脾动脉影像（图2-43），一般脾动脉应比脾静脉更接近腹侧和头侧（声像图的后上方），并且脾动脉比脾静脉更细、更曲折，脾动脉呈圆形，而脾静脉多呈椭圆形。
续图
从胃体或胃窦显示胰颈后，推进内镜，将显示胰腺后方肠系膜上动脉的长轴切面。偶尔探头在显示胰腺和脾静脉切面时，肠系膜上动脉也显示为横切面。在肠系膜上动脉为长轴切面时，将镜身稍向左旋可显示肠系膜上静脉和脾静脉汇入门静脉（图2-44）。在门静脉汇管区（即脾静脉和肠系膜上静脉汇合为门静脉处）可见脾静脉的切面和显示为长轴切面的门静脉和肠系膜上静脉。退镜可沿门静脉扫查入肝门。在胃体部见到的门静脉汇管区，一般肠系膜上静脉应在汇管区的远侧，而门静脉在头侧。门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉以及它们的汇合处是识别胰腺癌侵犯血管的重点检查区域（视频2-3）。
显示胆囊，一般应将探头置于胃窦或十二指肠球部前壁。在十二指肠球部显示胰头或胰颈后，将镜身旋转近180°即可显示胆囊（图2-45，视频2-4）。在胃窦近幽门部，镜身转向前壁侧，一般也可显示胆囊。不过，经胃EUS显示胆囊也因人而异，有些患者甚至退镜到胃体才能显示胆囊。
探头置于胃近端大弯侧显示胰尾末端的同时，可以在声像图上看到细腻、回声均匀的脾脏组织（图2-46）。在脾脏的内侧和胰尾的后方可见左肾影像，它为长椭圆形，周边实质呈低回声，而中央可见集合系统的高回声（图2-47）。在左肾的头侧可以看到左侧肾上腺，它是一个很小的“海鸥样”的结构（图2-48）。要找寻左肾上腺还可用另一种办法：首先找到腹腔干，然后将镜身向右转并稍退，一般可显示左肾上腺。
