第五章　轴型皮瓣

一、前言

（一）历史简介

20世纪50年代以前，临床医生对皮肤血液灌注的规律认知有限，所应用的大多是遵循“长宽比例”原则的“任意型皮瓣”，临床医生只能通过增加皮瓣的宽度或采用皮瓣延迟术来获取较大面积或较长的皮瓣。20世纪50年代以后，人们开始寻找“轴型皮瓣”。1965年，Bakamjian报道了以胸廓内动脉为蒂的胸三角皮瓣，用于修复肿瘤切除术后造成的咽-食管缺损，被认为是轴型皮瓣的首次报道。1973年，McGregor和Morgan根据皮瓣的供血特点首次提出了轴型皮瓣的概念，即以知名的、沿皮瓣轴线走行的直接皮肤动静脉为供血来源的皮瓣，皮瓣血供稳定，皮瓣设计不受长宽比例的限制，无需延迟即可获得较大面积或较长的皮瓣，满足了更多的修复重建外科需求。1989年，Koshima和Soeda首次提出穿支皮瓣的概念，该类皮瓣的支配血管为管径细小的皮肤穿支血管，也属于轴型皮瓣范畴，穿支皮瓣的切取对供区的损伤较小，是对轴型皮瓣概念的完善和发展。

随着对皮肤血管解剖研究的不断深入，越来越多的轴型皮瓣被发现，分布于头面部、颈部、胸腹部、腰背部、臀部、四肢、会阴部等全身各处，由早期较少的几个皮瓣供区，逐渐发展到数十个皮瓣供区。随着穿支皮瓣概念的提出，轴型皮瓣的种类进一步增加，给予临床医生更多的修复选择。因此，临床医生可以依据就近取材、血供可靠、简单易行、部位隐蔽、供区损害小的原则选择皮瓣，遵循这一原则，有些皮瓣越来越受到青睐，有些则逐渐被淘汰，这就是皮瓣外科发展过程中出现的皮瓣种类“由少到多，又由多到少”现象。

（二）解剖要点

轴型皮瓣的主要解剖要点是：在皮瓣供区内，有沿皮瓣长轴走行的轴型血管束（轴型动脉和轴型静脉），这套轴型血管在皮瓣内形成以动脉供血和静脉回流为基础的一套完整的血液循环系统，从而保证皮瓣正常的生理状态，皮瓣以该套轴型血管束为蒂进行带蒂转移或与受区血管吻合进行游离移植。

1.皮瓣血供类型

根据皮瓣轴型血管的来源、位置、走行和分支方式等，可将轴型皮瓣血供类型分为以下四种。

（1）直接皮肤血管：

自血管主干发出后，在深筋膜下走行，不穿过肌肉和肌间隔，也不发出营养肌肉的分支，直接穿出深筋膜后平行于皮下组织走行，行程较长，逐渐浅出，沿途发出分支营养皮下组织和皮肤。该类型血管因位置较表浅，解剖剥离相对容易，但穿出深筋膜的位置变异性较大，因此也在一定程度上增加了皮瓣切取的难度。侧胸部皮瓣、髂腹股沟皮瓣、额部皮瓣等均属于该类型血管供血皮瓣。

（2）肌间隔皮肤血管：

主干血管位置较深，位于肌层深面，皮动脉从主干血管发出后经过肌间隙，沿途也可发出营养肌肉的肌支，然后穿过深筋膜浅出，发出分支营养皮下组织及皮肤。该类型血管在穿出深筋膜以前走行于肌间隙内，解剖剥离容易，手术操作难度较小，可获取较长的血管蒂，术中可根据实际需要灵活调整血管蒂长度。颈肩部皮瓣、胸三角皮瓣等均属于该类型血管供血皮瓣。

（3）主干带小分支血管：

有一条动脉主干贯穿皮瓣供区全长，沿途发出很多管径细小的分支供养皮瓣。该类皮瓣血管管径粗大，皮瓣血液供应充足，游离移植时血管吻合较为容易，前臂皮瓣、足背皮瓣等属于该类型血管供血皮瓣。在切取该类皮瓣时必须牺牲一条主干血管，因此该类皮瓣供区需存在两条以上主干血管，且需要有很强的侧支循环代偿能力，必要时，需要用静脉移植或人造血管来修补被切取的血管主干，以恢复主干血管的连续性，从而保证肢体远端的血供。

（4）肌皮血管：

由深部的血管主干发出，进入肌肉后发出分支营养肌肉组织，穿过肌肉及深筋膜后，进入皮下组织及皮肤。

2.轴型皮瓣的血管体区

1987年，Taylor和Palmer通过解剖学研究首次将由特定源动脉营养的三维复合组织单位命名为该源动脉的血管体区（cutaneous angiosome）。血管体区可以包括肌肉、神经、结缔组织、骨骼和皮肤，血管体区如同拼图一样组合起来构成人体，不同的血管体区之间或通过血管口径逐渐变小的choke血管吻合或通过血管口径不发生改变的真性血管吻合互相联系，后者在很多肌肉或皮肤中可以看到，特别是在血管和皮神经伴行的地方。血管体区和相邻体区之间相互联系的理论具有重要的临床意义，是设计皮瓣的重要理论基础。例如，沿着被真性吻合所连接的血管轴线设计皮瓣，皮瓣的成活长度会增加；当满足一定条件时，如延迟手术后，遵循血管体区间的动态血流压力均衡原理，血管体区间的choke血管吻合会开通，血流突破了血管体区的限制，流入相邻的血管体区，从而可获取较大面积的皮瓣，这也是跨区供血轴型皮瓣设计的理论基础。

二、手术要点

（一）术前血管探测

术前准确定位血管位置是确保手术成功的重要环节，尤其对于创伤造成正常血管解剖结构破坏或肿瘤切除术后遗留创面的病例，术前精准的血管定位尤为重要。目前，临床上常用的血管探测方法有以下四种，每种方法各有优缺点，外科医生可以根据情况进行个性化选择。

1.便携式多普勒超声（hand-held Doppler，HHD）

操作简单、便携、价廉，是目前临床工作中最常用的皮瓣血管定位仪器，但研究表明，HHD探测结果具有较高的假阳性率。

2.彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound，CDS）

可提供血管起源、口径、走行及血流动力学等更为详细的信息，准确性较高，但探查所需时间较长，对检查者技术的依赖性较大，且对深层组织内血管走行无法提供直观的信息。

3.CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）

可以对包括深层组织在内的血管位置、数目、口径、走行及与周围组织的解剖关系等提供精确的信息，具有很高的敏感性和特异性，目前已成为多种皮瓣手术前血管定位的“金标准”。但CTA具有辐射性，是一项有创检查，对检查人员具有一定的依赖性，图像制作及解读耗时较长，禁用于肾功能不全、过敏体质及体内有金属植入物的患者。

4.吲哚菁绿血管成像（indocyanine green angiography，ICGA）

为近年来辅助血管探测的新方法，可提供实时动态的血管影像，并可应用仪器携带软件对图像进行定量分析，从而可以精准、直观地呈现出皮肤浅表血管，更有利于优化皮瓣设计。但ICGA仪器造价昂贵、机身较重，且探测深度有限，无法对位置较深的血管提供准确信息。

（二）皮瓣设计

轴型皮瓣设计遵从“点”“线”“面”原则。“点”即术前探测到的皮瓣血管蒂的体表投影，是皮瓣的旋转点；“线”即设计皮瓣的方向，为蒂血管走行的体表投影线，皮瓣设计应以这条线为轴线，依据缺损的大小和形状设计皮瓣范围；“面”即皮瓣切取的面积，一般不超出蒂血管的血液灌注范围。当皮瓣以带蒂形式转移时，皮瓣旋转点至皮瓣最远端的距离应稍大于（≥1cm）旋转点至创面最远端的距离，以此来设计皮瓣的长度；皮瓣宽度应稍大于创面的宽度（≥0.5cm），确保皮瓣转移后能无张力覆盖创面。通常，皮瓣旋转点距离缺损越近，所需的皮瓣长度越短。

（三）手术具体操作

1.血管探查及剥离

按术前皮瓣设计先切开皮瓣一侧作为探查切口，根据需要可在筋膜上或筋膜下进行剥离，对于传统轴型皮瓣，血管探查及皮瓣剥离是顺向进行，在术前定位的血管蒂周围进行仔细分离，先显露源动脉；而对于穿支皮瓣而言，血管剥离需逆向进行，即先确定穿支血管，再沿穿支血管逆行解剖至起源血管，根据需要决定需要剥离的血管蒂长度。在剥离血管过程中，可在血管周围保留一定的筋膜或脂肪组织，对血管蒂起到一定的保护作用，操作均应尽量精细、轻柔，尽可能减少对血管蒂的损伤，一旦术中出现血管危象，可以局部应用利多卡因等药物，确保血管通畅。

2.皮瓣掀起及转移

血管蒂剥离完毕后，切开皮瓣的另一侧，完全掀起皮瓣。当皮瓣带蒂转移时，注意避免牵拉、扭曲血管蒂；当皮瓣游离移植时，则将分离好的皮瓣血管蒂分别与受区动静脉吻合。皮瓣转移至受区后，应无张力缝合切口，避免血管蒂受压，避免皮瓣表面形成张力带导致皮瓣血运障碍等情况的发生。

3.皮瓣血运评估

临床医生主要通过观察皮瓣的颜色、质地、指压反应、皮缘渗血等来判断皮瓣的血运情况，但这些方法多为主观判断，可靠性差。近年来，多种可以辅助评估皮瓣血运的新技术被引入修复重建外科，在一定程度上降低了皮瓣并发症的发生率。①ICGA：术中可提供实时、动态的、可量化的皮瓣血液灌注情况，研究表明，ICGA在评估皮瓣血运方面准确性较高，可有效减少皮瓣术后并发症。但也有研究表明，ICGA预测的皮瓣坏死范围相对保守，在某些情况下可能会造成皮瓣的浪费。②近红外光谱血氧饱和度检测技术：可以实时显示检测部位的血氧饱和度，常用于皮瓣术后血管危象的监测，具有较高的敏感度和特异性。目前，最新研发的手持式血氧饱和度检测仪还可以用于术中定量检测，具有造价相对低、便携、无创等优点，但检测结果也易受血红蛋白浓度、检测部位等多因素的影响。③红外热成像技术：可通过检测人体表面皮肤的温度来评估皮肤局部循环情况，目前已逐渐被用于皮瓣血液灌注监测。新型手持式热成像检测仪价格低廉、无创、操作简便，评估结果具有较好的可靠性，但是，监测结果易受到外界环境温度等多因素的影响。外科医生可根据实际的临床情况来灵活选择皮瓣血运检测方法。

4.供区处理

①一期直接缝合；②供区不能直接缝合时则可采取皮片游离移植（通常为中厚皮片），或转移另一个皮瓣（接力皮瓣）来关闭供区创面。

5.术后处理

（1）引流：

一般情况下，供区和受区下均应放置引流管，且注意引流管位置应尽量避开血管蒂区域，以免损伤血管蒂，术后密切关注引流量及引流液的颜色，拔除引流管时也应尽量避免损伤血管蒂。

（2）包扎：

术毕皮瓣表面给予适当压力包扎，避免压力过大导致皮瓣缺血。

（3）观察皮瓣血运，相关并发症的处理：

通常情况下，皮瓣如有血运障碍，术后24小时内可出现相关征象，外科医生需及时分析原因并进行处理。①如为动脉灌注不足，皮瓣通常表现为颜色苍白，指压反应不明显，如切口缝合张力过大，则可以适当拆除部分缝线，同时可给予罂粟碱等缓解动脉痉挛的药物，此外，也可给予局部烤灯照射等促进皮瓣局部血液灌注。②如为静脉回流不畅，皮瓣局部通常会表现为颜色加深，呈紫红色或紫色，指压反应较快，可通过皮瓣局部按摩、针刺放血等方法促进皮瓣静脉回流；在某些情况下，也可通过局部适当加压包扎来促进回流。③在少数情况下，患者可能因术后出血过多或本身凝血、造血障碍等导致血红蛋白浓度过低，导致皮瓣供氧不足，需要及时准确地分析原因，并进行对症处理。④如考虑因皮瓣血管蒂出现问题，如吻合口栓塞、血管蒂牵拉等，而导致血运障碍，则需及时进行手术探查，去除造成皮瓣血运障碍的原因。

（4）预防感染：

皮瓣发生感染也是皮瓣坏死或伤口延期愈合的一大原因，术后可根据实际情况给予抗生素，定期伤口换药。

（韩婷璐　臧梦青　刘元波）