第七章　预构皮瓣

公元前600年，印度医生Sushruta首次描述延迟前额旋转皮瓣重建鼻部，此后由于技术失传，直至17世纪，Gaspare Tagliacozzi用延迟前臂管状皮瓣修复鼻部缺损才被再次文字记载。20世纪后，随意型皮瓣（旋转皮瓣、推进皮瓣）、游离植皮、轴型皮瓣被应用于创面修复领域。20世纪70年代后，得益于信息、科技的发展使创面修复技术得以蓬勃发展，肌瓣、筋膜皮瓣、游离皮瓣、穿支皮瓣被陆续报道，开启创面修复领域新纪元。然而在皮瓣修复创面的临床应用中，由于理想的供区缺少轴型血管供血使复杂创伤的修复具有一定困难。为了解决这一问题，从20世纪六七十年代起，有学者开始了预构皮瓣的基础研究与临床应用，用于修复复杂组织缺损。这一技术能够在将可供吻合的血管束转移到原本不具有轴型血管的供瓣区下，再血管化成具有轴型血供的复合组织瓣。

一、组织预构皮瓣的命名与历史

“预构”的概念最早在20世纪三四十年代由心脏外科医生提出，使用各种方法转移血管组织使心脏再血管化。预构皮瓣（prefabricated flap）最早由沈祖尧教授在20世纪70年代末提出并且应用于临床。1981年，我国学者沈祖尧在将血管束植入任意皮管形成轴型皮瓣，并首次提出植入的层次与受区接触的密切程度对预构皮瓣再血管化有重要意义。1982年，沈祖尧利用股外侧血管预构大腿内侧皮瓣游离移植修复颈部瘢痕。沈祖尧教授所提出的预构皮瓣是将轴型血管载体（知名血管蒂或筋膜组织瓣）移植于本来没有知名血管的部位（或区域）的某一层次（常用的是皮下组织层），使随意性血供的皮肤软组织区域形成轴型血供，以植入的血供为蒂形成新的轴型皮瓣进行转移。例如，将颞浅筋膜瓣翻转至颈部皮下并埋置扩张器，二期利用扩张的颈部皮肤来修复面部缺损，这一携带了颞浅筋膜作为血供的颈部扩张皮瓣是预构皮瓣。1999年，美国学者 Pribaz报道了十年来有关皮瓣预构的临床应用及基础研究的经验，特别指出皮瓣预构的本意：①改变皮瓣的血管蒂，使随意型皮瓣获得轴型血管蒂；②轴型皮瓣的移植（吻合血管或岛状移位）。时至今日，大网膜血管蒂、单纯血管束（动静脉束，单纯静脉，或通过动、静脉环路使静脉动脉化）、肌肉血管蒂等均可作为预构皮瓣的血供来源，而身体各部位都可被预构成轴型皮瓣。同时为了减少供区损伤，Hirai等采用了异体冷冻血管预构皮瓣，认为异体血管可作为过渡性血液通道，排斥反应发生时皮瓣已基本存活。经过3～6周的血管再生，预构皮瓣成熟后，形成轴型皮瓣转移修复。

本章秉承了预构皮瓣概念提出者沈祖尧教授的最初想法，不建议将皮瓣移植前的处置，如预先构造成形，放入软骨、骨及生物性支架材料，甚至将皮瓣延迟、扩张，在筋膜瓣上先期植皮再转移等均冠以“皮瓣预构”。而现在有许多作者在文章及教科书中扩大“预构”的含义，将上述皮瓣移植前的处置均冠以“皮瓣预构”。最容易混淆的概念为预制皮瓣（prelaminated flap）。1994年，Pribaz 首先引入了“预制（prelamination）”的概念，并将预构皮瓣与预制皮瓣加以区分。他认为预构皮瓣是指将血管载体（如血管束、肌肉瓣、筋膜瓣）埋置在皮瓣下方所构建的轴型皮瓣组织，而预制皮瓣是指将不同组织、器械和材料等埋置在皮瓣下方，用以构建“定制”的复杂结构，如鼻、耳等组织。现在临床应用较广泛的动静脉环路重建术（arteriovenous loop，A-V loop）也并不应归为预构皮瓣之列，A-V loop主要是为解决在游离组织移植时，皮瓣受区没有可供吻合的血管，而采用大隐静脉移植。在受区附近找到口径匹配可以和大隐静脉吻合的知名动静脉血管，形成动静脉短路，在一期或者二期将大隐静脉切开后，与需要移植的游离皮瓣动静脉相吻合，实质上是达到延长游离皮瓣血管蒂的目的。

预构皮瓣的概念从1981年的首次提出至今已有30多年历史。预构皮瓣研究进展多集中于通过一系列干预手段来加快血管的再生及皮瓣的存活，包括药物刺激干细胞移植、高压氧治疗、低氧模拟剂预处理、生物材料使用、神经植入、组织扩张器应用和显微外科技术等，多种方式的合理联合应用，能更好地促进预构皮瓣的血管再生，最终实现皮瓣存活，为复杂组织缺损的修复开拓新途径。如2016年，Taş等提出通过精细解剖血管蒂的预构皮瓣，缩短了预构皮瓣血管化的时间，解决了静脉充血和皮瓣部分坏死的问题。2021年，有学者提出在不同时间段注射富血小板血浆以提高预构皮瓣成活率。

二、预构皮瓣的血供基础

预构皮瓣的形成过程，本质为轴型血管（筋膜）蒂与供区皮肤软组织再血管化的过程。预构组织再血管化的理论基础是神经、血管侧支发芽。沈祖尧教授通过动物实验、微血管造影等先进的实验技术已经观察到血管化的过程。血管束植入2天后即有新生血管从血管旁原有的微动脉、微静脉及毛细血管以发芽的形式向外呈角状或球形生长，并逐渐形成丰富的树丛状血管网，术后4～6天开始出现血管间的吻合。吻合血管早期呈毛细血管样，渐向静脉样转变，最后呈动脉样结构。术后1～2周血运就开始建立但还不够充分，术后3～4周有较多的新生血管形成并连接血管束与真皮下血管网，术后6～8周血管束与真皮下血管网间的毛细血管丛已减少（图7.1）。

这一血管化的过程还存在很多影响因素，其中血管束植入的层次与受区切接触对再血管化非常重要，预构皮瓣血管化过程是由植入血管束远端及围绕血管束为中心开始逐渐遍布整个皮瓣。另外，血管束的新生能力与组织缺氧、巨噬细胞、血管内的压力高低及血管周围组织内血管分布的密度有关。部分学者认为预构皮瓣在术后14天就可以完全成活，多数学者认为术后3～4周更安全可靠，亦有部分学者坚持8周更为确切。为了加快血管化过程，国内外学者尝试了很多办法，目前所知的有：①携带一部分筋膜血管植入预构区，以加快皮瓣血管化的进程；②血管蒂组织下放置硅胶膜，通过阻止血管化过程向下发展，以促进血管化向皮瓣下生长过程；③扩张术与预构皮瓣相结合，能明显缩短二次手术时间，同时使皮瓣变薄，血运更加丰富；④植入血管束的同时进行皮瓣手术延迟手术，在皮瓣相对缺血的条件下更利于预构皮瓣的血管化；⑤转化生长因子-β（TGF-β）、碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）以及血管内皮生长因子（VEGF）等血管形成因子，均可加快预构皮瓣的血管化过程，增加肉芽组织形成；⑥通过在不同时间段注射富血小板血浆来提高预构皮瓣成活率。此外，使用临床上已经用于治疗疾病的低氧模拟剂去铁胺，也能显著促进预构皮瓣血管化。Pribaz等在研究中发现预构皮瓣术后会出现“一过性”静脉淤血征象，皮瓣延迟、延长获取皮瓣的时间、加大筋膜蒂与皮瓣的接触面积、额外静脉吻合以静脉减压、药物湿敷、避免皮瓣折叠压迫等可以使这一问题得到改善。

三、预构皮瓣的临床应用

皮瓣预构技术由两期手术组成：一期向组织供区植入血管（筋膜）蒂，经过一段时间的血管化，形成新的轴型组织瓣后实施二期手术，形成以植入的血管蒂为血供来源的预构皮瓣，带蒂或游离移植修复组织缺损。一期植入血管蒂的过程可以游离移植，也可以带蒂转移，还可以结合扩张器的使用，设计较为灵活多样。目前临床上常用用于预构的血管（筋膜）蒂有如下几种。

（一）大网膜预构皮瓣

我国学者沈祖尧是将预构皮瓣应用于临床的先驱者，1979年，沈祖尧等将患者的一片大网膜从腹腔引出到腹部皮下，预制成以胃网膜动、静脉为蒂的腹部轴型皮瓣，作为吻合血管的游离皮瓣移植。具体以一侧网膜动、静脉为蒂将大网膜埋植于腹部单蒂皮瓣下方（浅筋膜层）。术后2周切断皮瓣蒂部行延迟术，5周后以网膜动、静脉为蒂，从大网膜深层分离形成轴型皮瓣，最大面积为25cm×18cm，行吻合血管的游离移植修复大面积颅骨外露和下肢组织缺损。1990年，Erol采用同样的方法预构大网膜复合组织瓣修复乳房缺损，最大面积达57cm×19cm。

沈祖尧教授开展的第一例预构皮瓣的临床应用是大网膜预构皮瓣。患者，男，46岁，工人。于1973年5月28日工作时接触1万伏高压电，烧伤头部及左下肢。在当地急救治疗，因左下肢坏死，在小腿中1/3水平做了截肢。10月10日转入我院。入院时头部有19cm×15cm的大块头皮缺损及颅骨外露，颅骨全层坏死，双眼有外伤性白内障。头部创面经分次手术，清除坏死颅骨，分别用前臂携带腹部皮瓣、头皮局部转移皮瓣及硬脑膜上游离植皮等多次手术，消灭了头部创面。双眼做了白内障摘除手术。遗留颅骨全层缺损出院。

1978年5月9日，患者因上次出院后一直有头痛、头晕、恶心等症状第二次入院。于坐、立位半小时后，即可见颅骨缺损区皮肤明显塌陷，伴有头痛、头晕、恶心，平卧后即消失。顶、额部为以前手术的皮瓣及游离植皮覆盖。游离植皮区12cm×7.5cm，颅骨缺损范围18cm×15cm，该处可见与心率一致的搏动。分析以上症状与颅骨缺损范围过大有关，决定修复缺损的颅骨，而修复颅骨缺损前需先用皮瓣更换硬脑膜上的游离植皮。但患者左小腿已截除，右下肢静脉已栓塞，足背游离皮瓣无法使用。腹壁一侧曾取过皮瓣，而且皮下脂肪过厚，切取髂腹股沟皮瓣很不理想。为了免除再次应用上肢携带法转移皮瓣的痛苦，从而设计应用了大网膜轴型皮瓣游离移植。

1978年6月2日，在硬膜外麻醉下行第一期手术，通过上腹正中切口，分离结扎胃网膜左动脉、静脉和附着于胃大弯及横结肠处的系膜及血管。游离一片以胃网膜右血管为蒂的、保留完整血管网的大网膜，面积20cm×15cm。在右上腹设计一15cm×11cm的皮瓣，皮瓣蒂位于外侧，从浅筋膜层掀起皮瓣，将大网中膜平铺于创面上，周缘与创面固定数针以防卷缩。大网膜血管蒂（即胃网膜动脉及静脉）自腹腔穿出至皮下。为了防止腹壁绞窄血管蒂，缝合腹壁切口时，将血管周围的腹白线作环形剪除，使成一直径1.5cm的圆孔。腹部皮瓣缝回原处。术后2周，腹部皮瓣部行延迟手术。完全切断皮蒂底部，并在大网膜深层游离皮瓣基底，范围约为1/4。皮瓣血液循环良好，然后重新缝合皮肤切口。又3周再次手术。先探查皮瓣的血管蒂，发现胃网膜血管通畅，动脉搏动良好。将皮瓣自深筋膜层连同大网膜完全游离，只保留胃网膜动脉及静脉相连。观察皮瓣色红，毛细血管反应迅速，血运良好，证明双游离的皮瓣已完全由胃网膜血管供给血运。同时在头部解剖右颞浅动、静脉，并切除覆盖在硬脑膜上的游离植皮。将取下的大网膜轴型皮瓣移至头部皮肤缺损处。胃网膜右动脉直径1.8mm，静脉直径2mm，分别与颞浅动、静脉吻合。静脉间断缝合12针，动脉缝8针。皮瓣血运重建后一直保持良好。伤口一期愈合，皮瓣完全成活。术后患者可坐3小时以上而不再出现头痛、头晕、恶心等症状。这可能与大网膜轴型皮瓣较厚韧，坐位时不再发生软组织塌陷有关。至今已随访8个月，上述症状未再出现，估计无需重建颅骨（图7.2）。

（二）颞浅筋膜预构皮瓣

颞浅筋膜由颞浅动、静脉供养，血管蒂较粗、较长且在筋膜内的分支丰富，是理想的预构皮瓣血供来源。可以游离移植到身体其他部位形成轴型皮瓣，也可以带蒂向下翻转至颈部形成轴型皮瓣，结合扩张器的使用，特别适合于修复半侧面部缺损。由于颈部紧邻面部，修复后的色泽质地与面部的匹配程度要明显优于其他皮瓣。该手术不需要吻合血管，操作相对简单，修复效果好，有很大的推广价值。1981年，沈祖尧教授将颞浅血管束植入颈部皮管中段，3周后切断皮管的两端，以植入的血管束为蒂携带皮管移转修复耳轮缺损（图7.3）；将面动脉远端2cm植入颈部皮瓣内，5周后以植入的面动脉为蒂将颈部皮瓣移转修复小口畸形；将掌指动脉植入13cm×7cm的腹部皮瓣内，术后9天以植入的掌指动脉携带腹部皮瓣修复手部烧伤后严重畸形。1984年，Guyuron将以颞浅血管束为蒂的颞浅筋膜埋植于乳突区皮下组织内，3周后将颞浅筋膜及其表面皮肤一同掀起，以颞浅血管为蒂形成筋膜皮瓣修复眶区缺损，供瓣区原位缝合。1987年，Hyakusoku分离出颞浅血管束，远端与同侧面动、静脉吻合。3周后以颞浅血管远端勾蒂（实为面动、静脉为蒂），将发际区有毛发皮瓣移转修复上唇组织缺损。并切取13cm长腹壁下动、静脉血管束，一端与颞浅血管吻合，一端结扎后沿发际埋入耳后头皮下方，2周后以植入的血管为蒂，将头皮瓣移转修复眉毛缺损。

（三）旋股外侧动脉降支预构皮瓣

旋股外侧动脉降支由股深动脉发出，向下走行于股外侧肌与股直肌之间，沿途发出穿支营养大腿前外侧皮肤及股外侧肌。作为股前外侧皮瓣的营养血管，旋股外侧动脉降支具有蒂长、直径粗的优点，非常适合做吻合血管游离移植，因此也适合作为预构皮瓣的血管载体。沈祖尧教授1982年曾将旋股外侧动脉降支植入缺乏常规轴型皮瓣的大面积烧伤患者大腿内侧皮瓣下，8周后利用植入动脉及皮瓣内原有的大隐静脉做血管吻合游离移植修复颈部瘢痕挛缩，皮瓣面积达26cm×16cm，成活良好，预构的皮瓣比股前外侧皮瓣薄（图7.4）。李青峰等将旋股外侧动脉降支及其附属肌膜移植至颈胸部皮下，同期埋置扩张器，制作预构扩张皮瓣修复面部缺损，结合外增压技术，可以形成较大面积的皮瓣，用于修复面部大面积缺损。

（四）胸背动脉预构皮瓣

胸背部尤其是侧胸部皮肤具有供区面积大、埋置扩张器效果好、供区隐蔽等优点，且该部位皮肤是除颈部和前胸以外与面部最接近的皮肤，因此是修复面部缺损的良好皮肤供区。然而侧胸部皮肤的营养血管变异较大，一共有3支主要供养血管，较难形成大面积的轴型皮瓣。但是如果将胸背血管束携带部分肌肉从背阔肌内解剖游离，放置于皮下并放置扩张器，就可以重构出新的胸背动脉扩张皮瓣，用于修复大面积缺损。这种轴型血管层次的重构，也是预构皮瓣的形式之一。沈祖尧教授1982年分离出胸背动脉，形成12cm×3cm×1cm的肌肉血管蒂，植入同侧胸壁皮下组织内，5周后以胸背动、静脉束为蒂预构成32cm×24cm的皮瓣，经吻合血管游离移植修复颈部瘢痕挛缩畸形；沈祖尧等最早报道用背阔肌的胸背动、静脉血管束和腹直肌的腹壁下动、静脉血管束分别在背部和下腹部做预构扩张皮瓣，皮瓣面积最大35cm×25cm（图7.5）。1982年，Shintomi 和 Ohura 报道将胸背动、静脉血管束游离，带一条12cm长小指粗细的肌肉束，移位植入同侧上臂内侧，经一段时间后将上臂内侧皮瓣移位修复面部皮肤缺损，不必做吻合血管移植，手术简单安全，效果良好。李华等使用胸背动脉的前锯肌支，携带部分前锯肌筋膜，游离移植与甲状腺上动脉吻合，在前胸部可形成较大的扩张皮瓣用于修复面部缺损，因该预构组织携带了前锯肌及其筋膜，其血管网比单一的血管束丰富，预构的皮瓣血供较为可靠，二期一般不需要做外增压即可修复大面积面部缺损。

（五）桡动脉预构皮瓣

与旋股外侧动脉降支一样，桡动脉具有蒂长且粗、适合做游离移植等优点，Khouri将桡动、静脉血管束及周围筋膜作为载体游离移植于锁骨上区，与面动、静脉相吻合，结合组织扩张器用于修复面部大面积缺损，也取得了良好的效果。但是从保护供区的角度出发，该预构皮瓣牺牲了前臂的一条主要供养血管，创伤较大，不推荐优先考虑此方法。

四、预构皮瓣的优缺点

组织预构技术是复杂的整形外科技术，涉及显微外科技术、组织扩张技术、穿支皮瓣技术等。其最大的优点在于没有轴型血管的皮肤部位预构轴型皮瓣，可以较自由选择皮瓣供区，可将供区损伤最小化，受区美观及功能最大化为设计前提，而不局限于轴型血供，根据医生的需要来“定制”组织用于修复缺损，这是传统皮瓣所不能具备的。特别是在面部修复方面，预构皮瓣有着其他方式无法代替的优势，能形成与面部皮肤色泽、质地最接近的大面积轴型皮瓣，还能复合骨及软骨等支架结构，同期再造耳、鼻等复杂器官，是比较理想的整形修复手段。可选用较隐蔽的供区预构皮瓣；预构的皮瓣较薄，大而平整；可选择比较适宜口径的血管，提高了皮瓣移转时血管吻合的成功率；皮瓣蒂较长，耐扭曲及牵拉；组织损耗少，可以制成含有神经的有感觉的皮瓣；手术设计灵活方便；植入的血管蒂可以重复用于皮瓣预构，尤其适于复杂损伤或畸形的皮瓣修复。虽然这种技术随着人们对全身皮肤血管分布的了解，使用有所减少，但在一些特殊病例，轴型皮瓣供区缺乏的部位或轴型皮瓣供区受损的情况下仍不失为一种较好的方法。预构皮瓣的主要缺点是手术需分期进行，或需要延迟，整个治疗周期较长。

五、皮瓣预构的主要方式

皮瓣预构的主要方式有三种，可以根据不同的临床需要选择不同的预构方式。

（一）血管束移植预构法

当理想的供区无明确的轴型血管作为该部位血供来源时，临床医生可以将其他部位的知名血管移植至该部位皮下来构建修复所需的轴型皮瓣。

1.血管束移植

一般选择切取后对局部或全身功能外观无明显影响的知名血管作为皮瓣预构的血管来源，与预构皮瓣供区相邻的知名血管是最理想的选择，一般需要移植至少一根动脉及其伴行静脉才能满足血管化的需求。此外，根据缺损设计供区皮瓣的形状，将剥离好的血管束移植于供区皮肤深层，使移植血管与拟切取皮瓣的长轴平行。血管移植到皮瓣供区后的处理方式有多种，产生的血管化效果有所差异。平濑雄一、Buncke等在动物模型中对移植的血管进行了不同处理：①移植的动、静脉不做结扎等任何处理，保持血管血流通畅；②将移植的动、静脉远端相互吻合，使其形成动静脉环；③血管束移植后单纯结扎动脉远端；在这些血管处理方式中，第一种处理方法的皮瓣预置效果最佳。此外，可以用硅胶膜包绕血管束，便于二期手术时对血管蒂的辨认和剥离（图7.6、图7.7）。

2.皮瓣转移

目前，临床医生对于皮瓣预构所需要的血管化时间尚未形成统一的共识，一般认为移植血管与皮瓣建立有效血液循环需要3～8周的时间。移植血管的供血范围决定了切取预构皮瓣的大小，临床医生可以借助吲哚菁绿血管成像等显示皮肤灌注的先进技术来判断预构皮瓣切取的安全范围。皮瓣切取转移时，临床医生可以根据临床需要来对血管蒂进行不同程度的剥离：如果皮瓣转移的距离近，可以只对血管蒂做简单的剥离；如果需要进行远位转移或游离移植，则需要对血管蒂进行仔细解剖，以获取足够长的血管蒂。

（二）皮片移植预构法

将皮片游离移植于包含知名血管的组织表面，待皮片成活并与该血管建立血运后，形成的复合组织可作为轴型皮瓣进行转移修复创面。这种预构方法一般用于以下几种特殊情况：①由于知名血管支配区域的皮肤与拟修复创面所在区域的皮肤存在特性上的差异，例如，颞浅血管为蒂的头皮瓣带有毛发，如将其用于耳廓缺损修复，则可以一期应用皮片移植的方法进行无毛皮瓣的预构。②因外伤等原因，知名血管表面缺乏皮肤。③知名血管表面由非正常组织覆盖（如瘢痕组织等）。皮片供区一般选择较为隐蔽的部位，如切取全厚皮片，则供区一般选择切取后创面可以直接拉拢缝合的部位。此外，需要选择与拟修复部位皮肤特性相似的区域取皮。一般游离移植的皮片会在术后发生不同程度的回缩从而引起皮瓣大小的变化，所以，一般选择在术后3个月，皮片稳定后进行皮瓣的切取转移。

（三）血管转位结合皮肤扩张预构法

供瓣区存在轴型血管，但血管位于肌肉深面且无直接穿支支配皮肤，可使用血管转位预构皮瓣，并结合皮肤扩张术增加皮瓣面积，修复较大面积的缺损。

1.血管转位与皮瓣预扩张

先将血管束在肌肉组织内或肌肉下剥离游离，将血管远端结扎并离断，随后将游离的血管束转位，沿拟切取皮瓣长轴方向放置于浅筋膜层或浅筋膜下，近端血管蒂可用硅胶膜包绕，以便二次手术时分离血管蒂部。将合适大小的皮肤软组织扩张器放置于转位的血管束深层，待伤口愈合后定期向扩张器内注水。

2.皮瓣切取及转移

待皮瓣血管轴型化、预扩张完成后即可切取皮瓣并进行转移。根据供血血管走行及拟修复创面形态设计皮瓣方向及形态；掀起皮瓣时，将扩张器表面的纤维囊保留，以保证轴型血管包含在皮瓣内。

上述三种方法是较为常用的预构皮瓣方式。当皮瓣血管化程度不足时，可能发生部分或全部皮瓣坏死，为了增加皮瓣切取范围，提高皮瓣存活率，可以行皮瓣延迟手术，以增加皮瓣血运，再行二期皮瓣转移。

（沈余明　陈子翔　刘元波）