第一章　绪论

第一节　概述

本书主要阐述言语障碍（speech disorder）的康复，包括运动性言语障碍的康复、失语症（aphasia）的康复、嗓音障碍（voice disorder）的康复、腭裂及其他器质性疾病所致语音障碍的康复、构音与音系障碍的康复、发育性言语或语言障碍的康复、口吃及其他言语流畅性障碍的康复、听力障碍儿童的言语康复。上述言语障碍的康复不仅围绕以构音障碍（articulatory disorder）为主的功能障碍康复，也包括声音（sound）的发出、语音的形成及正常的语流节律等相关功能障碍的康复。

本章主要对言语康复（speech rehablitation）的概念、言语的产生机制、言语康复评估与技术及制订言语康复治疗计划进行阐述。

一、言语、语音、语言和沟通

在人们日常生活中，说话就像每天醒来一样自然，用言语进行交往和传递信息，言语产生及运用过程常常是无意识的，我们甚至很少注意到说话的过程。因此充分了解言语产生及感知原理，可以更有效地针对不同的言语障碍进行评估及制订治疗策略。人们常将“语音”“语言”“言语”“沟通”混淆，以上表述在日常生活中经常被混为一谈，但从言语及语言病理学来说，四者是有区别的，正确地区分四者的概念，有助于言语康复相关人士更好地理解各类言语障碍、语言障碍、语音障碍及沟通障碍，开展有效的评估及治疗。

言语（speech）是音声语言（口语）形成的机械过程。正确的言语包括正确的发声、构音（articulation）及合乎文法规则的言辞，与语言的含义是不同的。说话者通过大脑复杂的编码过程，将想表达的内容通过唇、下颌、舌头等构音器官（articulators）的正确运动传出，转变成能让人理解、符合语法和语言运用规范的语音。因此言语特点具有个体差异性，人死亡后，言语消失了，而语言却可以通过书写等形式继续留存。正常的言语产生主要由呼吸系统、振动系统、共鸣系统三个系统协调完成，任一环节出现问题，都有可能从言语运动过程中映射出来，造成障碍。具有代表性的言语障碍为神经性言语障碍（dysarthria）、嗓音障碍及口吃（stuttering）。从言语病理学角度来看，对各类言语障碍进行研究，不仅要研究语音、语法、语义、语用（pragmatics），还要对构音器官运动、语音的特点等进行评估。因此，言语是有声语言的第一步，主要指说话的动态的机械过程，产生的结果即为语音，而语音按照一定的语法结构及词汇构成规则等转变成有意义的符号时，才能被称为语言。

人类的语音是使用发音器官产生，并且具有一定意义、能起社会交际作用的声音。不代表任何意义的声音不能叫作语音，比如自然界的各种声音不能叫作语音，因为它们不是人类所发出的；人类发出的打哈欠声音、打喷嚏声音、咳嗽声音等，也不能称作语音，因为它们没有任何意义，也不能起到社会交际的作用，只是人类的一种本能生理现象。语音是一种声波形式，也属于一种自然物质。语言与语音是相互依存的。首先，语音是语言的表现形式，人们所想表达的意义要依托于语音表达。其次，没有任何思想意义的声音，不能称之为语音。现代语音学主要分为生理语音学、声学语音学、感知语音学三部分。

语言（language）是指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过应用这些符号达到交流的目的。字与词是语言的基本单位，将字与词组成句子或文字来表达特定的含义，必须遵循一定的规则，这种规则称为语法。语言包括对符号运用（表达）和接受（理解）的能力。也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势语言和哑语。人们对语言的理解存在广义与狭义的区别。广义的语言指能用来表达思想感情，能够与他人进行交流的工具，比如声音、手势、标志符号、音乐、雕塑、美术或编码信息的书面符号等。对于语言来说，根据不同的分类标准，有多种分类方式。一般来说，按信息输入和输出层面来说，常分为感受性语言（receptive language）和表达性语言（expressive language）。按照功能定位，人类的大脑皮质上有相应的语言中枢，不同的语言表达形式在大脑的部位不同，即形成不同的语言功能区。如图1-1-1所示，运动性语言中枢，又称为布罗卡区（Broca's area），主要位于额下回后部（44区、45区），它的主要功能是作为面、舌、唇、腭、咽和呼吸的运动联合皮质，包含产生言语所需的运动模式，能够产生协调的发音程序并且提供语言的语法结构。此处受损，患者与发音有关的肌肉虽然完好，但丧失了说话的能力，临床上称为运动性失语。听觉性语言中枢（Wernicke区）位于颞上回后部（22区）和缘上回（40区）为听联合皮质，主要功能是分析从初级听觉来的输入信号，将这些信号与存储在记忆库中的信息相匹配，并解码翻译。它能调节自身语言和听并理解他人语言，损伤时出现听觉性失语。听觉性语言中枢和运动性语言中枢由神经通道弓状束连接，共同组成语言系统。书写中枢位于额中回后部（6区、8区），主要功能是储存对侧手书写文字的记忆，损伤时虽然其他的运动功能仍然保存，但写字、绘画等精细运动发生障碍，临床上称为失写症。视觉性语言中枢又称为阅读中枢，主要位于顶下小叶的角回（39区），靠近视觉中枢，它的主要功能为存储视觉相关的语言记忆，是识别文字的基本功能区，损伤时患者视觉无障碍，但视觉意象与听觉意象失去联系，失去对文字符号的理解，不能阅读，称为失读症。

沟通（communication）又称交流，是指用来交流信息、意念、感受、需求与渴望的过程。沟通的过程包括四个要素：信息的传递者、信息的接受者、共有的意图及共有的沟通方式。沟通有时与语言指的是同一含义，因为语言的最重要的功能之一就是交流，几乎发生在所有的特定社会背景中。虽然言语运动是交流的一个最主要途径，但交流是指利用各种手段、工具，包括语音、文字、体态、表情等符号进行的个体之间的信息交换。有效的沟通需要理解和认识的连接作为桥梁来建立语言和说话者之间的联系。这种连接过程是复杂的，例如和朋友日常相处的时候，人们之间交流会口语化一些，而和上级或长辈交流的时候，则会选择较为正式的语言等。应对不同的社交场合，因地制宜，使用不同方式的语言，这些都依赖于说话者对语言和语言背景文化的了解。人们常将语言作为评估一个人的受教育水平、经济水平及其他个人品质的手段。社会背景是驱动我们做出语言选择的一个主要因素。当我们想展现自己或者给别人留下特别印象的时候，就像应对不同的社交场合时，我们会选择相应的发型、服装一样，也会有意识地选择所使用的语言方式。

二、言语康复治疗的对象

言语障碍是指各种原因造成的不同程度的言语问题，言语治疗的对象包括所有言语障碍患者，各类患者具体的治疗方法不尽相同，但其评估及治疗的原理基本相同，常见的言语障碍如下。

（一）运动性言语障碍

运动性言语障碍（motor speech disorder，MSD）是由于神经缺损影响言语的计划、编程、控制或执行而导致的言语障碍，包括神经性言语障碍（dysarthria）和言语失用症（apraxia of speech，AOS）。

（二）嗓音障碍

要使嗓音保持正常，需要呼吸、发声以及共鸣系统的运动相互协调。反之，这三个发声的组成部分中任何一部分出现病变，那么嗓音极可能也发生障碍，这是广义的嗓音障碍。

（三）器质性构音障碍

器质性构音障碍是指由于发音系统的先天性畸形、后天性损伤和/或畸形等因素造成的发音系统（唇、舌、硬腭、软腭、声带、耳等）组织缺损、形态异常、功能受损等，影响构音行为，造成构音困难、语音不清。主要代表性器质性构音障碍以腭裂较为常见。

（四）构音与音系障碍

构音与音系障碍是儿童语音语言发展中比较常见的问题，是儿童在语音语言学习过程中尚未掌握正确的语音组合规则或者习得错误而表现出的言语障碍。

（五）发育性语言障碍的康复

发育性语言障碍（developmental language disorder，DLD）是一种以学习和使用语言困难为特征的神经发育障碍，这种困难不能归因于感官、智力、社会或情感问题，发育性语言障碍患儿常表现为掌握口语及书写语言显著性困难，但非言语智力正常、听觉感知正常并且无神经性损伤。这些困难出现在儿童发育早期，并且导致功能性缺损，特别是影响个人社交。

（六）口吃及其他言语流畅性障碍的康复

言语流畅是指人们可以在一定速度下连续、流利地说话，不会出现明显的中断、重复、延长等异常现象。口吃是最常见的言语流畅性障碍，是指在人们说话过程中，出现过多无法自拔的语音重复、拖长和卡顿，并造成语句中断的现象。同时，这些不流畅还可能会伴随某些身体部位的紧张、多余的肢体动作，甚或造成患者回避与人交谈，这些伴随表现被称为口吃的第二行为。

（七）听力障碍儿童的言语障碍

听力障碍（hearing impairment）（以下简称“听障”）儿童由于存在听力损失，听不到或听不清环境声及言语声，缺乏自然而丰富的语言刺激。在给予有效的助听干预，经过系统的机构康复训练和家庭康复训练之后，语言能力得到明显提升，但在康复过程中（尤其是康复初期），语言能力明显落后于同龄健听儿童。

（八）失语症

失语症（aphasia）是指言语获得后的障碍，是由于大脑损伤所引起的言语功能受损或丧失，常常表现为听、说、读、写、算等方面的障碍。成人及儿童都可发生。

三、言语康复的现状与展望

言语康复学是集医学、语音学、心理学、听力学、教育学和语音病理学等多学科于一体的综合性学科。早在20世纪40年代初，西方国家就开始了言语康复的治疗工作，并已形成完整的常规言语治疗体系，取得了较好的康复效果。由于语言差异，英语的评估及训练方法难以完全借用，故建立一套以汉语发音为基础的言语康复评估及治疗方法一直是国内同行的努力方向。在中国，言语康复治疗学作为一门系统的、独立的医学专业，是在20世纪70年代末正式确立的，其内容包括各种原因引起的语音、语言及发声障碍，但以耳鼻喉科为主开展工作，几乎没有涉及腭裂语音治疗的内容。以腭裂言语康复治疗为例，20世纪80年代末，腭裂言语康复治疗在国内几家口腔专科医院开展，但没有专业的语音治疗人员，常由临床医生、护士等承担此项工作，这也是今天亟待解决的问题之一。

在中国，言语康复学还是一门年轻的边缘学科，长期以来没有得到足够的重视，甚至没有相应的专业技术职称。客观地讲，目前的言语康复治疗存在较多问题：大多数治疗机构的语音治疗人员缺乏言语康复学及其他相关学科理论的系统性指导；在言语康复治疗临床技能实际运用方面也没有接受过系统性的专业培训；专业术语的运用也混杂不一，有时甚至在一篇文章中用多种术语来表达同一个内容；康复训练的方法也存在争议；言语康复障碍的分类各单位差异较大，不利于学术交流与沟通，所以总体效果不甚理想。因此，对言语康复治疗师队伍的系统性、专业性培养，对言语康复的系统深入研究，以科学的态度加强学术交流与沟通，仍然是今后面临的主要而紧迫的任务；同时，也需要得到有关部门和政策管理者的支持和帮助。唯有如此，我国的言语康复治疗工作才能真正走向正规化、专业化，才能与国际接轨，提高我国言语康复治疗的整体水平。