第一章　肥胖评估

1　认识肥胖

减肥是人们说来说去的一个热门话题，但似乎很多人并不清楚什么是“肥”。有调查说，在嚷嚷要减肥的人中有一半其实体重符合正常标准，并不属于肥胖。这个比例是可信的，我们还听到一种很流行的说法，“好女不过百”，意思是年轻女性的体重不要超过100斤。这种连身高也不顾及，简单粗暴地用体重定义肥胖的认知真的让人无话可说。这就难以避免地催生了对体重的病态认知，以消瘦或营养不良为美，甚至出现厌食等进食障碍。而在另一方面，很多人对大腹便便、体型臃肿麻木不仁，对减重之类的建议不以为意，觉得身体胖一点也无所谓，反正肥胖的人越来越多。中国成年居民超重肥胖率超过50%，男性和女性的肥胖率都差不多，儿童青少年肥胖问题也不乐观。

体重指数（BMI）是判定肥胖的通用指标

如何科学地评价体重，判定肥胖呢？现在国内外通用的指标是身体质量指数（body mass index，BMI），又称体重指数。体重指数（BMI）的计算公式：BMI=体重（千克）/［身高（米）×身高（米）］。用这个公式计算的时候，一定要注意体重的单位是千克（kg），也就是“公斤”；身高的单位是米（m），而不是厘米（cm）；BMI的单位是kg/m²，不过这个单位常常忽略不写。例如，某人身高是1.65米，体重为70千克，则其BMI=70÷（1.65×1.65）=25.7。计算出某人的BMI数值后，就可以根据下面的标准来评价：

BMI在18.5~23.9为正常体重。一般认为体重指数（BMI）在20~22之间是最理想的。

BMI＜18.5为消瘦（体重过低）。在绝大多数情况下，这意味着营养不良。营养不良会损害身体免疫力、精力和体力，并经常与贫血、胃肠道疾病和感染等疾病相伴相随。

24≤BMI＜28为超重。超重可以大致理解为较轻的肥胖，有时候超重和肥胖不加区分都说成肥胖，或者严谨一点说成“体重超标”。前例计算出BMI是25.7，就属于超重。

世界卫生组织（WHO）在2019年对肥胖做出了分级，BMI在30~35为1级肥胖；BMI在35~40为2级肥胖；BMI≥40为3级肥胖。

不过，65岁以上老年人BMI正常范围要放宽一些，BMI在20.0~26.9为正常体重。如果前例计算的是65岁以上老年人，则其BMI是正常范围。另外，上述BMI标准不适用于18岁以下儿童和青少年。

更重要的是，这个体重指数（BMI）并不是从苗条、好看或者什么审美标准出发的，而是从身体健康的角度划分“正常”“超重”和“肥胖”的。也就是说，当BMI超出正常范围，达到超重标准（BMI≥24）或肥胖标准（BMI≥28）时，患心血管疾病、高血压和糖尿病等慢性疾病的风险就会增加或明显增加，这是有大规模健康调查数据支持的科学结论。因为不同国家或地区居民的身体健康数据不一样，所以不同国家或地区有不同的BMI数值标准，比如，美国判定超重和肥胖的标准分别是BMI≥25和BMI≥30，而日本的判定标准分别是BMI≥23和BMI≥25。

不论是营养师，还是医师，抑或是普通人，现在都经常应用BMI作为评判是否肥胖的标准，正是因为它与身体健康，尤其是很多慢性病的发生有很大关系。不过，由BMI的计算公式可知，它只是用体重和身高数据计算出来的数值，并没有理会身体中的脂肪堆积在何处，甚至也没有理会体重数据中有多大比例是脂肪、肌肉或水分。而公认的事实是，身体脂肪堆积的部位以及体重中脂肪所占的比例（体脂率）与身体健康的关系更为密切。研究已证实，堆积在皮肤下面的脂肪（称为“皮下脂肪”）对健康几乎是无害的，不会增加罹患慢性病的风险；与之相反，堆积在腰腹部的脂肪（内脏脂肪）则很容易导致慢性病的发生。皮下脂肪与腰腹部脂肪虽然有一定的联系，比如两者往往同时都多或都少，但毕竟不是一回事，有的人皮下脂肪多，有的人腰腹部脂肪多，这两种情况对身体健康的影响完全不同。因此，从关注身体健康的角度，我们需要一个直接测量腰腹部脂肪的指标来评判肥胖与否，那就是腰围。

腰围可能是更好的指标

测量腰围时以肚脐为标记点，绕肚脐一周，腰围数值可能会偏大；测量腰部最细的部位，腰围数值会偏小。在实践中，腰围测量不够准确是个大问题。

腰围衡量的是脂肪在腰腹部堆积的情况，而腰腹部脂肪对身体健康影响很大。一方面是因为腰腹部有很多重要脏器，比如肝、胃肠、脾、肾等，腰腹部脂肪堆积往往意味着这些内脏周围被很多脂肪包裹着，甚至内脏当中也会有脂肪，比如脂肪肝，腰腹部脂肪会干扰这些脏器的功能；另一方面，腰腹部脂肪比其他部位的脂肪更活跃，“积极”参与、影响、干扰机体代谢，产生不良作用。不论如何，从健康角度理应高度关注腰腹部脂肪堆积，重视腰围。

“中心型肥胖”这个词的意思是脂肪堆积在身体的中心部位，也就是腰腹部，故又称为腹型肥胖。其实还有一个更形象的词来描述这种肥胖，即“苹果型肥胖”。这是相对于“梨型肥胖”而言的，“梨型肥胖”是指腰围基本正常，但臀部和大腿上部脂肪很多，常见于女性。两者相比，苹果型肥胖的健康危害较大，而梨型肥胖的健康危害较小，甚至可以说没什么健康危害。当然，肥胖达到一定程度之后，脂肪堆积到身体各处，就很难区分是“苹果型”还是“梨型”了，变成了混合型肥胖。男性肥胖极少是“梨型”，几乎都是“苹果型”，或者是混合型。实际上，脂肪在身体上堆积的部位是有男女差异的。比如，有的女性脂肪主要堆积在胸部和背部，还有上臂，这些部位堆积的脂肪均属于皮下脂肪，虽然有碍美感，但很少损害健康。最幸运的胖子是脂肪均匀分布在全身皮下，腰围不大，内脏脂肪不多，不但对健康基本无害，而且有丰满的美感。

腰围标准只分男女，不看身高，高的、矮的都用同一个标准。有人对此颇有微词，但现行的标准就是这样，不管身高高矮，也不管体重轻重，一刀切。细心的读者会发现，正常的腰围标准是小于80厘米（女性）或85厘米（男性），中心型肥胖（苹果型肥胖）的标准是腰围大于85厘米（女性）或90厘米（男性）。腰围在两者之间的“灰色地带”，即女性在80~85厘米或男性在85~90厘米，大致可以看成是即将发胖的前期状态，应该重视，并采取措施避免发展为中心型肥胖。值得注意的是，腰围测量不适用于评定儿童肥胖与否。儿童，尤其是学前儿童，有很多肚子鼓鼓的，腰围偏大，但这种情况是胃肠发育所致，不是脂肪堆积，也不影响健康。

我们可以看到，当腰围超标较多时，身体其他部位，如臀部、胸背部、颈部、四肢和脸上等也会有不同程度的脂肪堆积，它们都是身体脂肪总量太多的结果。因此，减少身体脂肪总量是控制腰围超标或其他部位脂肪堆积的关键，也是唯一可行的方法。到目前为止，还没有把身体脂肪从一个部位移到另一个部位的方法（少数脂肪填充美容手术除外）。

内脏脂肪是真正的健康焦点

说到肥胖时，现在大家普遍重视腰围。但其实腰围测量包括了腰腹部的皮下脂肪和内脏脂肪，并不能把两者截然分开。那么，能不能直接测量内脏脂肪呢？毕竟内脏脂肪才是我们最关注的健康焦点。肉眼当然是无能为力的，需要用CT或核磁扫描等专业设备来测量内脏脂肪，有时也用超声来检测。这些能准确测量内脏脂肪的设备并不普及，要到专门的体检中心或健身中心才可测量，自己在家无法测量。普通的、可以家用的“体脂仪”虽然也能测量内脏脂肪，但相对而言不够准确。这种简易仪器主要根据脂肪组织、肌肉组织等导电性不一样来检测，其数值容易被水分、衣服等因素干扰。内脏脂肪的正常范围是多少，不同的检测方法或设备，可能会有不同的评判标准。

因为减掉内脏脂肪的方法与减掉其他部位脂肪的方法并没有什么不同，所以大多数单纯性肥胖不用花钱去检测内脏脂肪，赶紧减重就对了。但对于患有高血糖、高血压、高脂血症、高尿酸血症等慢性疾病的人，应格外关注内脏脂肪。尤其是那些看起来不是很胖，或者体重指数（BMI）基本正常的慢性病患者，如果检测内脏脂肪的话，十有八九会超标。

严格地说，内脏脂肪包括内脏周围的脂肪和内脏当中的脂肪。前者是指围绕在肝、胃肠、肾、心等脏器周围的脂肪，后者是指出现在肝脏当中的脂肪，最典型的例子是脂肪肝，也就是肝脏中有多余的脂肪。可以说，脂肪肝是与肥胖关系最密切的疾病之一，因为大多数情况下脂肪肝就是肥胖，只不过“其胖在肝”（酒精性脂肪肝或营养不良性脂肪肝等少数情况除外）。由此不难理解，减重是治疗脂肪肝最有效的方法，减重之后大多数脂肪肝会很快好转。

除脂肪肝以外，脂肪胰近年也受到越来越多的重视。顾名思义，脂肪胰是指胰腺中出现了多余的脂肪。现在认为，脂肪胰很可能是导致糖尿病（2型糖尿病）的重要原因之一，其机制是胰腺中多余的脂肪干扰了胰岛β细胞分泌胰岛素的功能。

对，你没看错，糖尿病有可能缓解或逆转。美国糖尿病学会（ADA）等国际学术组织已经发布关于2型糖尿病缓解的专家共识（Consensus Report: Definition and Interpretation of Remission in Type 2 Diabetes，2021），国内也有专家发布共识（《缓解2型糖尿病中国专家共识》2021），减重是缓解／逆转糖尿病的核心关键，胰腺中脂肪减少是糖尿病逆转的最可能机制。

内脏脂肪过多直接导致某些疾病，而减少内脏脂肪就可以治疗这些疾病。该认知加深了我们对肥胖的理解。对于患有糖尿病、高血压、高脂血症、脂肪肝等慢性病的人而言，体重指数（BMI）应尽量减到正常范围内或在正常范围内偏低一点，这还不够，还要检测内脏脂肪，如果超标则要进一步减，真是任重道远。当然了，对于大多数健康人，特别是并不很胖的年轻人，也不必过度关注内脏脂肪，关注自己的体重指数（BMI）和体脂率就够了。

体脂率对身材和健康的影响都很大

很多人更重视身材，为追求好身材而减重。他们有一些并不胖，体重指数（BMI）并不超标，却想更瘦、体重更轻一点儿。遗憾的是，他们经常只重视体重，而忽视了真正影响身材的因素—体脂率。

体脂率是指某个人身体内脂肪所占的比例，假设某人体重是60千克，体脂率是20%，那么他身体内大约有12千克脂肪（60×20%=12）。前文提到，测量体脂率的仪器（体脂仪或身体成分分析仪）是根据脂肪组织与其他组织的导电性不一样来检测的，其数值并不是很稳定，但仍可作为参考。通常的标准是成年女性体脂率不要超过25%，成年男性不要超过20%。如果女性体脂率超过30%或男性体脂率超过25%就明显肥胖了。体脂率描述的是身体脂肪总含量，比只看体重或BMI更能反映实际情况。有些人体重或BMI数值不大，但体脂率较高，身体内脂肪较多，属于肥胖；有些人则相反，体重或BMI数值较大，但体脂率较低，脂肪较少，不属于肥胖。

而且，体脂率较低意味着身体其他成分，如肌肉、骨骼、水分等的比例较高。这些成分的重量称为“去脂体重”或“瘦体重”，意思是去掉脂肪重量之后的体重，即去脂体重=体重－体重×体脂率。与脂肪不同，去脂体重，尤其是其中的肌肉比例高对健康有正面意义，让身体更结实，代谢更活跃，患糖尿病、高血压、高脂血症、心血管疾病等慢性病的风险降低。肌肉比例对形体和姿态也有重要影响。

很多年轻女性追求瘦，觉得体重越轻越苗条，但即使在体重较轻的情况下，如果肌肉比例太低（体脂率不低或较高），那么身材也不显瘦，或者松松垮垮、不匀称、不紧致，身体姿态不美，出现鸭子步、八字脚、背微驼、肩腰塌下等。与此相反，如果肌肉比例较高（体脂率较低），即使体重并不轻，身材也显得瘦、紧致、苗条、姿态更好。因此，好身材并非只降低体重就可以了，更不是体重越轻越好，而是要保持适当的肌肉比例和体脂率。

体脂率或肌肉比例既受运动的影响，反过来又影响运动能力和身体素质。天才足球运动员克里斯蒂亚诺·罗纳尔多的体脂率只有7%，美国著名的篮球运动员迈克尔·乔丹的体脂率据说只有3%或4%。当然，普通人可能没有必要追求如此低的体脂率，而且，追求较低的体脂率和较高的肌肉比例要以体重适宜为前提，否则可能会适得其反。

皮下脂肪也要适量

皮下脂肪是指全身各处皮肤下面的脂肪，是肉眼可见、可以触摸到的脂肪，也是普通人最关注的脂肪。皮下脂肪与皮肤质地和健康有很大关系，适量的皮下脂肪会使皮肤细腻、有光泽；皮下脂肪太少则皮肤发暗、看起来不那么健康，但过多的皮下脂肪会使皮肤粗糙、凹凸不平，甚至促发脂溢性皮炎、脂肪瘤形成。除影响皮肤状态外，适度的皮下脂肪层也使身材显得丰满、圆润；皮下脂肪太少或缺失则显得干瘪和皮包骨（如果肌肉也不多的话）；皮下脂肪过多则使身材臃肿，且往往因为脂肪集中堆积在某些部位而使身材走形。这些与皮下脂肪多寡相关的外在表现也是普通人关注胖瘦的焦点。

皮下脂肪用手指捏一捏就可以测量，专业上配合使用皮褶厚度计。一般来说，减掉皮下脂肪比减掉内脏脂肪更难一些，但现在有快捷的吸脂减肥手术，可以直接抽吸很多部位的皮下脂肪，起到立竿见影的效果。不过，这种医美手术只能抽吸皮下脂肪，不能抽吸内脏脂肪，也不影响内脏脂肪，所以只能起到减轻体重、塑造形体的作用，健康价值不大。